14.02.2020     Комментарии к записи Тарифы на медицинские услуги в системе омс отключены
 

Тарифы на медицинские услуги в системе омс


Новшества в части способов оплаты медицинской помощи в 2019 году

1) увеличение количества КСГ в условиях круглосуточного стационара с 343 до 359 групп, в условиях дневного стационара – с 134 до 150 групп, в том числе за счет:

  • расширения количества КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых пациентов при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в условиях дневного стационара с 8 до 10 групп;

  • увеличения количества КСГ для случаев лучевой терапии пациентов в условиях круглосуточного стационара с 3 до 17 групп (из них 7 КСГ для случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией пациентов со злокачественными новообразованиями), в условиях дневного стационара – с 3 до 15 групп (из них 5 КСГ для случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией пациентов со злокачественными новообразованиями);

  • выделения КСГ в условиях дневного стационара для случаев установки (замены) порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) и для случаев госпитализации в диагностических целях с постановкой (подтверждением) диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ-КТ;

2) выделение новых классификационных критериев – количество дней проведения лучевой терапии (фракций) и МНН лекарственного препарата;

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

3) корректировка подходов к оплате прерванных случаев оказания медицинской помощи, случаев лечения по профилю «Медицинская реабилитация», «Акушерство и гинекология», лечения при оказании услуг диализа;

4) установление порядка оплаты случаев лечения по профилю «Онкология»;

Тарифы на медицинские услуги в системе омс

5) изменение формулы расчета при определении размера финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу;

6) установление оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой данной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности;

7) установление основных подходов к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Ниже рассмотрим некоторые изменения в подходах к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи и в порядке оплаты оказания застрахованным лицам медицинских услуг в рамках реализации программы ОМС.

Тарифы по регионам

Законодательство предусматривает функционирование нескольких страховых компаний в рамках одного региона. Гражданин, которого не устраивает качество услуг или тарифы, оказываемых одним страховщиком, может самостоятельно выбрать предпочтительного поставщика услуг. Кроме этого владелец полиса ОМС имеет право определять поликлинику для получения медицинской помощи, при наличии свободных мест.

Единственной законной причиной отказа в закреплении гражданина за медицинским учреждением, является отсутствие свободных бюджетных мест. Именно ограничения финансового плана, в виду лимита по бюджету, можно считать одной из основных причин, объясняющих невысокий уровень отечественного социального здравоохранение.

Некоторые эксперты уверены, действующие тарифы на оплату медицинской помощи не покрываются в полной мере финансированием по линии ОМС. Также следствием скудного финансирования являются многодневные очереди на прием к специалисту. Согласно действующим нормам очередности в мед. учреждении, пациент не должен ожидать приема врачом общей практики более семи суток. Что касается процедур аппаратного исследования, таких как МРТ, максимальный период ожидания ограничивают 30-ю сутками.

Тарифы на медицинские услуги в системе омс

Контроль корректности работы медицинской страховой системы, осуществляется территориальным органом Фонда ОМС, уполномоченный взыскивать нарушителей согласно действующим тарифам и ставкам. Бюджет также подотчетен территориальному ведомству и может расходоваться исключительно на оплату стоимости услуг медицинских специалистов, в том числе на требуемых для экстренной (операционной) помощи. Тарифы, используемые при расчетах потребностей населения по части медицинского страхования, формируются такими компонентами как:

  • транспортные и иные тарифы, связанные с климатическими условиями местности;
  • статистическая загруженность специалиста, связанная с показателем заболеваемости в подведомственном округе;
  • размер прожиточного минимума;
  • показатель плотности населения в регионе;
  • размер реальных (облагаемых налогом) доходов граждан.

Последний пункт можно назвать особенно важным, так как для оплаты медицинской помощи по тарифам (окружным или федеральным) используются средства, привлеченные за счет сборов с прибыли граждан. Каждый работодатель обязан уплачивать совокупный налог на прибыль работников, в состав которого и включен сбор в фонд ОМС и прочие социальные фонды. Как известно размер отчислений напрямую зависит от суммы дохода гражданина, так как рассчитывается по проценту от нее.

Бюджеты регионов взаимосвязаны, что говорит о возможности транзакций и взаимозачетов, при обслуживании пациентов из других субъектов. Действующие тарифы на оплату медицинской помощи, оплачиваются в полной мере с учетом значений актуальных для конкретного региона. Средствами из фонда ОМС обеспечивается каждый официально трудоустроенный гражданин РФ, оформивший и получивший на руки соответствующий документ – полис.

В соответствии с правилами расчета стоимости медицинской помощи, региональные бюджеты тратят не одинаковые суммы на оплату счетов по ОМС. Как показали результаты независимых исследований, жители разных регионов получают медицинское обслуживание схожего уровня, за совершенно разную стоимость. Ярким примером является стоимость услуг терапевта в Москве и СПБ, в первом случае речь идет о 108 рублях, во втором о 355р. Такая разница объясняется используемыми методиками расчета.

Столичные поликлиники используют «подушный» принцип расчета тарифов на оплату медицинских услуг. Эта же методика используется при формировании бюджета, который в конечном итоге на 80% распределяется в виде заработной платы специалистов разного уровня.

Соответственно, только 20% идет на ОМС, и формирует тарифы. Московским отделением Фонда заключено соглашение, в рамках которого утверждены следующие тарифы:

  • профилактические мероприятия – 1937,59 р (при бюджетном нормативе – 1915,5р.);
  • профилактический медосмотр – 1337,23р;
  • неотложная медицинская помощь – 364,3 р.;
  • оплата стационарного лечения – 5733,23р.

. Так, коэффициент по тарифу для мужчины в возрасте от 18 до 59 лет составит 0,5 ед.

При расчетах детских тарифов важное значение имеет возраст: для мальчика до года – 3,41; для девочки – 3,27.

Тарифы на медицинские услуги в системе омс

К числу социально значимых нововведений в системе ОМС, произошедших в 2019 году можно отнести:

  • увеличение финансирования на 6%;
  • введение новых направлений медицинской помощи.

В текущем году, большая часть бюджета Фонда, направляется на развитие профилактической медицины. Финансирование удалось увеличить за счет введения обязательных налогов с дохода самозанятых граждан.

Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи

Порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований определяется тарифным соглашением.

Обратите внимание: согласно правилам, действующим в 2019 году, медицинская услуга, оказанная застрахованному лицу, в случае если ему была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ, оплачивается в размере:

  • при длительности лечения три дня и менее – от 80 до 90% от стоимости КСГ или КПГ;

  • при длительности лечения более трех дней – от 80 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

  • при длительности лечения три дня и менее – не более 50% от стоимости КСГ или КПГ;

  • при длительности лечения более трех дней – от 50 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении.

Кроме того, расширен перечень случаев, когда при лечении в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ, оплата производится по двум КСГ. Новые пункты перечня:

  • случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

  • этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

Оплата случаев лечения по профилю «Акушерство и гинекология»

Тарифы на медицинские услуги в системе омс

Тарифное соглашение устанавливает поправочные коэффициенты к случаям проведения экстракорпорального оплодотворения. Оплата экстракорпорального оплодотворения осуществляется в зависимости от этапа в размере, установленном на 2018 год Письмом № 11-7/10/2-8080, а на 2019 год – Письмом № 11-7/10/2-7543.

Дополнительно в Письме № 11-7/10/2-7543 указано, что средний норматив финансовых затрат на один случай экстракорпорального оплодотворения, утвержденный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, соответствует стоимости полного цикла экстракорпорального оплодотворения без применения криоконсервации эмбрионов, но представляет собой усредненную стоимость случая экстракорпорального оплодотворения с учетом проведения у части пациентов неполных циклов и проведения в отдельных случаях полного цикла с криоконсервацией эмбрионов (программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506).

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет один день, в связи с чем данные случаи могут быть оказаны как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях (по решению субъекта РФ).

Подходов к оплате случаев лечения по данному профилю Письмо № 11-7/10/2-8080 не содержало, поскольку профиль не был включен в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет субсидий из бюджета ФФОМС на 2018 год. В 2019 году оплата случаев лечения по профилю «Онкология» производится с учетом следующих особенностей.

Средние коэффициенты относительной затратоемкости КПГ «Онкология» в стационарных условиях и в условиях дневного стационара устанавливаются на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Онкология» и специализированной медицинской помощи, включенной в КПГ «Детская онкология».

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях, в состав средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, определяется доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности (ДРД).

Из порядка оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации исключены положения, устанавливающие особенности оплаты медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Оплата медицинской помощи с применением телемедицинских технологий

Статьей 36 Федерального закона № 326-ФЗ установлены особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий. Из положений этой статьи следует, что медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, утвержденном Приказом Минздрава РФ от 30.11.2017 № 965н,а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

Тарифы на медицинские услуги в системе омс

Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

  • профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

  • принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Медицинская организация оказывает медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий по видам работ (услуг), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Письмо № 11-7/10/2-8080 информацию о порядке оплаты медицинской помощи с применением телемедицинских технологий не содержало, поскольку такой вид медицинской помощи в 2018 году не был включен в номенклатуру медицинских услуг. Сейчас Мин­здрав готовит приказ о внесении дистанционных консультаций по 86 специальностям в раздел В номенклатуры медицинских услуг.

Итак, что можно сказать об оплате медицинской помощи, оказанной посредством применения телемедицинских технологий?

В Письме № 11-7/10/2-7543 говорится, что медицинская помощь с применением телемедицинских технологий оказывается преимущественно в медицинских организациях и (или) структурных подразделениях медицинских организаций третьего уровня. При этом более высокий коэффициент подуровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий, включает в себя затраты на проведенные консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий с учетом объемов проведенных консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

Расчет тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется дифференцированно по видам консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, определенных порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным Приказом Минздрава РФ № 965н.

Тарифы на проведение консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий рассчитываются согласно методике расчета тарифов с учетом времени, затраченного на проведение консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, и включают в себя (ч. 1 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ):

  • затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в консультации (консилиуме врачей);

  • затраты на амортизацию основных средств, непосредственно используемых во время консультации (консилиума врачей), стоимостью до 100 000 руб. за единицу;

  • затраты на возмещение расходов на мягкий инвентарь, непосредственно используемый во время консультации (консилиума врачей);

  • затраты на приобретение услуг связи, непосредственно потребляемых во время консультации (консилиума врачей);

  • затраты на приобретение материальных запасов, непосредственно потребляемых в процессе консультации (консилиума врачей);

  • затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе консультации (консилиума врачей);

  • прочие затраты.

* * *

Тарифы на медицинские услуги в системе омс

В завершение нашей консультации отметим, что способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2019 году разъяснены Минздравом и ФФОМС в Письме № 11-7/10/2-7543. В нем приведена инструкция, устанавливающая:

  • способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ;

  • способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц;

  • способы оплаты скорой медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования;

  • порядок оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи);

  • основные подходы к оплате лабораторных услуг, оказываемых централизованными лабораториями;

  • основные подходы к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Кроме того, инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего отнесение случаев к КСГ.


Adblock detector